Université du Tiers Temps

Important : Tous les champs comportant un * sont obligatoires.

Les frais de déplacement et d'hébergement ne sont pas pris en charge.

Rémunération : tarifs universitaires en vigueur.

Civilité : *

Nom : *

Prénom : *

Date de naissance : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Téléphone : *

Téléphone secondaire :

Courriel : *

Retraité ? : *

Profession (actuelle ou avant la retraite) : *

Titre : *

Fonction :

Université de rattachement (actuelle ou avant la retraite) : *

Organisme de rattachement :

Discipline : *

Autre discipline :

Titre 1 : *

Présentation du sujet 1 :

Titre 2 :

Présentation du sujet 2 :

Titre 3 :

Présentation du sujet 3 :

Titre 4 :

Présentation du sujet 4 :

Semaine thématique : " Les droits des peuples autochtones "
Titre :

Préférences de programmation / Mois :

Préférences de programmation / Jour :

Préférences de programmation / Heure :

Période à éviter / Mois :

Période à éviter / Jour :

Utilisation du vidéoprojecteur : *

Intervention à titre bénévole : *

CV (word, pdf, png) :

Carte d’identité (word, pdf, png) :

Carte vitale (word, pdf, png) :

RIB (word, pdf, png) :

Autre document (word, pdf, png) :

Informations complémentaires :

Proposition de conférence(s) pour l'année universitaire 2018 - 2019